FEDERAZIONE REGIONALE DEI DOTTORI AGRONOMI E DEI DOTTORI FORESTALI DI PUGLIA
SCHEDA DI ADESIONE EVENTO FORMATIVO
COD. - ………..
(1° COLONNA PIANO FORMATIVO)
Il sottoscritto (nome) ___________________________ (cognome) __________________________
nato a (città) __________________________________________ (prov.) _________ sesso F M
il ______________________________ codice fiscale ____________________________________
residente in (città) _________________________________________ (prov.) _____CAP________
via _______________________________________________________________(n.) __________
iscritto all’Ordine Provinciale di ____________________________________ al n. _____________
e-mail ______________________@ __________________Tel / cell ______________________
manifesta
la volontà di partecipare alla proposta formativa identificata con cod. -________ dal titolo _______________________________________________________________________
e si riserva di comunicare l’adesione definitiva appena saranno rese note date, luoghi di svolgimento, programmi ed eventuali contributi a parziale copertura dei costi sostenuti.
La richiesta deve essere trasmessa via fax al numero 0805614487 o via mail all’indirizzo info@agronomiforestali.it presso l’ufficio della segreteria di Federazione.
Luogo / Data
Il richiedente
(timbro e firma)
X___________________________
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