bollo
€. 16,00
RISERVATO ALLA SEGRETERIA
prot. n. __________ data _____________esaminata il ________ parere ________Numero iscrizione ALBO _____________
Sezione ______________________________
Al Consiglio
dell’ORDINE PROVINCIALE
DEI DOTTORI
AGRONOMI E DEI DOTTORI FORESTALI
della Prov. di BRINDISI
Via Palmiro Togliatti, 42
BRINDISI
DOMANDA DI ISCRIZIONE
Il sottoscritto..................................................….………...........................................................
nato a ........................................................................……….... il ..............................…...........
residente a.............................….….CAP............... via................................................................
tel. ab. .......................….....…….. tel. st. ………...…..…….…… cell. ….….………………….
E-mail ………………………………… CF __ __ __ /__ __ __/__ __ __ __ __/__ __ __ __ __/
CHIEDE
l’iscrizione all’Albo Professionale dei Dottori Agronomi e dei Dottori Forestali della Provincia di Brindisi nella seguente sezione:
A - “Dottore Agronomo”
A - “Dottore Forestale”
B –“Agronomo Junior” Classe di laurea (7 o 20) …………
B –“Forestale Junior” Classe di laurea (7 o 20) …………
B – “Zoonomo” Classe di laurea (40) ………………
- B – “Biotecnologo Agrario” Classe di laurea (1) ……………….
FIRMA
_______________________________________
Si allega:
- 2 foto recenti a capo scoperto;
- ricevuta del versamento di € 168,00 sul c/c postale n. 8003, intestato a “Ufficio Registro Tasse di Roma” per tassa di concessione governativa;
- ricevuta del versamento della quota di € 227,46 sul c/c n. 00520/010/003755 - 6 intestato a “Ordine dei Dottori Agronomi e Dottori Forestali della Provincia di Brindisi” IBAN: IT49 K030 3279 2310 1000 0003 755 CAUSALE: quota iscrizione annuale e diritti di segreteria;
- fotocopia del codice fiscale;
- fotocopia del documento di identità valido;
- dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà.
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Art. 47 D.P.R. 28/12/2000 n. 445)
Il sottoscritto _____________________________________________________________________
nato a ____________________________________________________ il ____________________
e residente a ________________________, in __________________________________________
consapevole delle sanzioni penali cui andrebbe incontro in caso di dichiarazione mendace (art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2002), dichiara quanto appresso:
di essere cittadino italiano;
di godere dei diritti civili o politici;
di non essere iscritto o di non aver avanzato domanda di iscrizione ad altro Albo
di non avere pendenze presso:
- il Casellario Giudiziale della Procura della Repubblica presso il Tribunale di _____________;
- la Procura della Repubblica presso la Pretura Circondariale di ________________________;
- la Procura della Repubblica presso il Tribunale di __________________________________;
di essere / di non essere dipendente dello Stato a cui secondo gli ordinamenti applicabili
è consentito / non è consentito l’esercizio della libera professione
di aver conseguito la laurea in Scienze Agrarie / Forestali presso la Facoltà di Agraria dell’Università degli Studi di ………………………………………. nell’anno …………………………..;
di aver conseguito l’abilitazione per l’esercizio della libera professione di Dottore Agronomo / Dottore Forestale relativa alla sezione A dell’Albo Professionale presso la facoltà di Agraria dell’Università degli Studi di ………………………………………. sessione primavera / autunno anno ___________________;
di aver conseguito la laurea triennale in:
…………………………………………………………………………………………………… (classe 7 o 20), di aver sostenuto l’esame di Stato presso la Facoltà di Agraria dell’Università degli Studi di ………………………………………. sessione primavera / autunno anno ________________________ per l’abilitazione all’esercizio della libera professione di Agronomo Junior Sez. B dell’Albo Professionale;
……………………………………………………………………………………………… (classe 7 o 20), di aver sostenuto l’esame di Stato presso la Facoltà di Agraria dell’Università degli Studi di ………………………………………. sessione primavera / autunno anno ________________________ per l’abilitazione all’esercizio della libera professione di Forestale Junior Sez. B dell’Albo Professionale;
…………………………………………………………………………………………………… (classe 40), di aver sostenuto l’esame di Stato presso la Facoltà di Agraria dell’Università degli Studi di ………………………………………. sessione primavera / autunno anno _________________________ per l’abilitazione all’esercizio della libera professione di Zoonomo Sez. B dell’Albo Professionale;
…………………………………………………………………………………………………… (classe 1), di aver sostenuto l’esame di Stato presso la Facoltà di Agraria dell’Università degli Studi di ………………………………………. sessione primavera / autunno anno __________________________ per l’abilitazione all’esercizio della libera professione di Biotecnologo Agrario Sez. B dell’Albo Professionale.
Dichiara altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’art. 10 della Legge 675/1996, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente viene resa.
______________________________________
(firma)
ADEMPIMENTI DELL'ISCRITTO
L'iscritto è tenuto al pagamento della quota annuale di iscrizione il cui importo e la relativa scadenza sono stabiliti dal Consiglio dell'Ordine. Per le modalità di pagamento si rimanda alla sezione Segreteria - quota annuale del sito.
Nel caso sopraggiungano variazioni (cambio di stato giuridico professionale, cambio recapiti: residenza, ufficio, indirizzi telefonici e di posta elettronica) l'iscritto, entro 60 giorni, deve darne comunicazione presso gli uffici di segreteria.
L'iscritto qualora debba procedere alla cancellazione dall’Albo professionale, è tenuto a presentare la relativa istanza entro il 30 ottobre di ogni anno.
L'iscritto ha l'obbligo di dotarsi di Posta Elettronica Certificata (PEC) per la comunicazione sicura con gli Enti.
L'esercizio della professione prevede l'iscrizione alla relativa cassa di previdenza professionale.
Per informazioni più approfondite è consultabile il sito ordinebrindisi.conaf.it oppure contattare il numero 370 - 1274846.